Face aux erreurs médicamenteuses, quelles sont l’expérience et la perception des professionnels de santé d’un centre hospitalier français ?

Sophie Girard, Magali Hellot-Guersing, Bernard Rivoire, Corinne Derharoutunian, Anne Gadot, Charlotte Jarre, Anne-Sophie Leromain, Renaud Roubille

Résumé


Résumé

Objectif : Explorer l’expérience et la perception des professionnels de santé face aux erreurs médicamenteuses.

Description de la problématique : En 2017, une baisse importante de près de 50 % des déclarations d’erreurs médicamenteuses a été constatée au Centre hospitalier Lucien Hussel. Une enquête a été menée afin de déterminer les freins à la déclaration et de mettre en place des mesures d’amélioration.

Résolution de la problématique : Un questionnaire a été créé et remis à 607 professionnels de la santé. Le taux de réponses était de 31,5 %. Une proportion de 77 % avaient été témoins d’une erreur médicamenteuse. Seuls 30 % des professionnels l’avaient déclarée par méconnaissance de l’organisation des signalements, par peur de reproches ou de manque de retour d’information. L’étape concernant l’administration du médicament était le plus souvent mise en cause. La morphine et les antibiotiques étaient les médicaments le plus fréquemment impliqués. Les facteurs de risque cités étaient : fatigue / stress / précipitation (80 %), charge de travail (70 %), interruption de tâche (65 %). Près de 80 % du personnel avaient été sensibilisés au risque d’erreurs médicamenteuses lors de formations initiales.

Conclusion : Cette enquête a permis de mesurer les connaissances du personnel sur la prévention des erreurs médicamenteuses et de cibler les freins à leur déclaration. Des actions de sensibilisation ont été menées et des mesures d’incitation à la déclaration ont été prévues. Les indicateurs mis en place permettront de mesurer l’influence des mesures prises sur l’augmentation des signalements.

Abstract

Objective: To explore health care professionals’ experience with and perception of medication errors.

Problem description: In 2017, there was a significant decrease of nearly 50% in medication error reports in our hospital. A survey was conducted to identify the obstacles to reporting medication errors and to institute remedial measures.

Problem resolution: A questionnaire was created and sent to 607 health care professionals. The response rate was 31.5%. Seventy-seven percent had witnessed a medication error. Only 30% had reported it, this due to unfamiliarity with the reporting system, the fear of being reprimanded or a lack of follow-up. The administration stage was the one most often at issue, and morphine and antibiotics were the drugs involved most often. The risk factors mentioned were fatigue/stress/haste (80%), workload (70%) and task interruptions (65%). Nearly 80% of the personnel had been made aware of the risk of medication errors during their initial training.

Conclusion: This survey enabled us to measure the personnel’s knowledge of medication error prevention and to target the obstacles to medication error reporting. Awareness-raising intiatives have been conducted, and reporting incentive measures have been instituted. The indicators put in place will make it possible to gauge the impact of the measures taken to increase reporting.


Mots-clés


Communication; déclaration; erreur médicamenteuse; questionnaire; sécurité; système de signalement; Communication; medication error; questionnaire; reporting; reporting system; safety

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