Benoît Allenet1,2,3, Pharm.D., Ph.D.
Reçu le 9 juillet 2018: Accepté après révision le 18 juillet 2018
Les antivitamines K (AVK) ont longtemps été la seule classe pharmacologique d’anticoagulants oraux (ACO) disponibles pour le traitement des arythmies cardiaques et des pathologies thromboemboliques. Ces médicaments restent parmi les médicaments les plus iatrogènes, surtout pour les sujets d’âge égal ou supérieur à 65 ans1. Les anticoagulants oraux directs (AOD) ayant un effet inhibiteur de la thrombine (anti-IIa) ou du facteur Xa (anti Xa) sont arrivés sur le marché il y a environ dix ans pour le dabigatran et le rivaroxaban, quelques années plus tard pour l’apixaban et récemment, au Canada, pour l’edoxaban. L’augmentation des prescriptions a été progressive, selon les différentes indications : au Canada, par exemple, de 1 % à 33 % de toutes les prescriptions des anticoagulants oraux, sur la période 2008–20142.
On dispose de plusieurs méta-analyses comparant les performances respectives des nouveaux anticoagulants oraux à celles de la warfarine. Les AOD montrent globalement une efficacité équivalente à celle de la warfarine sur la réduction du risque d’AVC, d’embolie systémique, de décès toutes causes confondues et la réduction d’hémorragies intracrâniennes3,4. Cependant on note un risque plus élevé de saignements gastro-intestinaux en fonction de l’AOD5,6. D’autres études sont en cours pour permettre d’affiner la place des AOD. Dans ce numéro, l’article d’Auger-Edwards et coll. questionne la place du rivaroxaban comparativement à l’aspirine dans le traitement prolongé de la maladie thromboembolique veineuse7. L’étude EINSTEIN CHOICE montre que le rivaroxaban est plus efficace que l’aspirine, avec un risque hémorragique similaire, pour le traitement prolongé de la TEV8.
Tous les médicaments anticoagulants, AVK ou AOD, exposent à des effets indésirables, principalement hémorragiques. En pratique « générale », les anticoagulants font partie des quelques classes emblématiques qui « n’appartiennent » à aucune spécialité médicale, puisqu’on les retrouve prescrits sur des types d’ordonnances divers (au même titre que les médicaments contre la douleur ou les anti-infectieux). De fait, le pharmacien doit faire preuve d’une vigilance accrue, notamment dans l’exercice de conciliation médicamenteuse, afin de sécuriser la prescription et d’accompagner le patient dans son contexte.
Concernant la sécurisation de la prescription des AVK, le pharmacien doit se concentrer principalement sur les périodes d’amorce et de transition, à la recherche d’interactions médicamenteuses (notamment en situation de polyprescription) et alimentaires et monitorer le RNI (ratio normalisé international) lors de périodes de relais héparine-AVK, dans des situations de risque hémorragique. Concernant les AOD, le pharmacien doit intégrer les différentes modalités de prescription selon l’AOD (profils pharmacodynamiques et pharmacocinétiques différents : demi-vie, élimination rénale, biodisponibilité, etc.). Pour les personnes âgées, il faut également prendre en considération les interactions médicamenteuses, la fonction rénale et l’ajustement de la posologie. Pour les patients âgés et fragiles, il faut peser les risques par rapport aux avantages surtout quand les patients présentent une masse musculaire faible et des niveaux de créatinine sérique sous la normale. La clairance de la créatinine est souvent surestimée, ce qui augmente le risque de saignement. À ce titre, l’étude de Gilbert et coll. présentée dans ce numéro est illustratif : la gestion périopératoire des AOD semble adéquate dans le contexte de l’étude, malgré une tendance à une cessation préopératoire précoce pour les patients souffrant de dysfonction rénale, mais cette gestion reste un point critique9.
Concernant l’accompagnement du patient, c’est la diffusion du bon usage des anticoagulants oraux et surtout l’accompagnement de l’adhésion médicamenteuse qui sont au centre et déterminent le choix de prescription des AVK ou des AOD. En effet, l’action des AOD reste très sensible à l’oubli d’une prise, en raison d’une demi-vie brève (environ 10 h)10. Contrairement aux AVK, les AOD ne nécessitent pas de surveillance biologique de l’activité anticoagulante10. La littérature scientifique récente reste contrastée, sans doute en raison de la difficulté méthodologique de telles études et de la disparité des contextes de recrutement des patients. Par exemple, van den Heuvel et coll. mettent en évidence une bonne adhésion des patients sous AOD, principalement à la phase d’implémentation du traitement11,12. Rodriguez-Bernal et coll. mettent quant à eux en évidence, dans une étude en vie réelle, un taux de non-adhésion primaire aux ACO de 5 %, avec une différence significative entre AVK et AOD (4,3 % par rapport à 10,8 %, p < 0,001)13. De fait, un suivi éducatif adapté doit permettre de maitriser ce risque, ce qui est montré côté AVK14,15.
Des études doivent encore conforter l’aspect du suivi des patients sous AOD, afin d’accompagner au mieux le respect des traitements, dans un contexte où la prise en charge des accidents hémorragiques reste plus délicate16.
Aucun financement en relation avec le présent article n’a été déclaré par l’auteur.
L’auteur a rempli et soumis le formulaire de l’ICMJE pour la divulgation de conflits d’intérêts potentiels. L’auteur n’a déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec le présent article.
1. Michel P, Minodier C, Lahelize M, Moty-Monnereau C, Domecq S, Chaleix M et coll. Les évènements indésirables graves associés aux soins observés dans les établissements de santé. Résultats des enquêtes nationales menées en 2009 et 2004. Dossiers Solidarité et Sante 2010;17:1–18.
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PHARMACTUEL, Vol. 51, No. 3, 2018