Sophie Gauthier, Pharm.D.1,2,3*, Tyler Morissette, Pharm.D.1,2,4*, Kim-Dan Nguyen, Pharm.D.1,2,5*, Caroline Phuong, Pharm.D.1,2,5*, Louise Mallet, B.Sc.Pharm., Pharm.D., FESCP, FOPQ, DHC5,6
1 Candidat à la maîtrise en pharmacothérapie avancée au moment de la rédaction, Faculté de pharmacie, Université de Montréal, Montréal (Québec) Canada;
2 Résident en pharmacie au moment de la rédaction, Centre universitaire de santé McGill, Montréal (Québec) Canada;
3 Pharmacienne, Centre intégré de santé et de services sociaux des Laurentides, Hôpital Régional de Saint-Jérôme, Saint-Jérôme (Québec) Canada;
4 Pharmacien, Centre intégré de santé et de services sociaux Montérégie-Centre, Hôpital Charles-Lemoyne, Greenfield Park (Québec) Canada;
5 Pharmacienne, Centre universitaire de Santé McGill, Montréal (Québec) Canada;
6 Professeure titulaire de clinique, Faculté de Pharmacie, Université de Montréal, Montréal (Québec) Canada
Reçu le 5 avril 2021: Accepté après révision par les pairs le 12 août 2021
Titre : A multifaceted antimicrobial stewardship program for the treatment of uncomplicated cystitis in nursing home residents. JAMA Intern Med 2020;180:944-511.
Auteurs : Nace DA, Hanlon JT, Crnich CJ, Drinka PJ, Schweon SJ, Anderson G et coll.
Commanditaires : L’Agency for Healthcare Research and Quality, le National Institute on Aging, l’American Medical Directors Association et la Society of Post-Acute and Long-Term Care Medicine ont financé cette étude.
Cadre de l’étude : L’antibiogouvernance est une approche qui met l’accent sur l’éducation, la sensibilisation et la supervision de l’usage des antibiotiques afin d’en réduire la prescription, la distribution et l’utilisation inappropriées2. Ces programmes d’antibiogouvernance sont souvent intégrés dans les centres hospitaliers de soins de courte durée, mais rarement mis en place dans les centres d’hébergement de soins de longue durée (CHSLD)3. Très peu d’études cliniques à assignation aléatoire sur l’antibiogouvernance en CHSLD ont été effectuées et publiées dans la documentation scientifique4–7. Une étude de Petterson et coll. a étudié l’impact d’offrir de la formation sur le traitement des infections urinaires et de la rétroaction sur les habitudes de prescription pour diminuer le recours aux quinolones, mais le suivi était seulement de trois mois7. Dans une étude de Loeb et coll., les chercheurs ont implanté une intervention à multiples stratégies, incluant de la formation et des algorithmes de traitement, afin de réduire l’usage des antibiotiques lors d’infections urinaires suspectées, mais ils ne font pas la distinction lorsque le diagnostic de cystite est peu probable, alors que l’antibiothérapie est inappropriée6.
Il serait avantageux d’évaluer la mise en place de programmes d’antibiogouvernance dans les CHSLD, où les antibiotiques sont fréquemment prescrits pour les infections urinaires, puisque la population qui s’y trouve est souvent vulnérable ou fragile8,9. Les personnes âgées vivant en CHSLD en bénéficieraient particulièrement, étant donné que la bactériurie asymptomatique est fréquente dans cette population10,11. De plus, l’utilisation d’antibiotiques lors d’une bactériurie asymptomatique augmente le taux d’infections récurrentes causées par des bactéries multirésistantes12. La présente étude porte sur la mise en place et l’évaluation d’un programme d’antibiogouvernance visant à réduire l’utilisation inappropriée des antibiotiques pour les diagnostics incertains de cystite chez les patients vivant en CHSLD.
Protocole de recherche : Il s’agit d’une étude prospective contrôlée, à répartition aléatoire en grappes, qui a été effectuée chez des patients âgés demeurant en CHSLD, aux États-Unis. Les données de base des patients ont été recueillies de février 2017 à avril 2017, et l’intervention s’est déroulée de mai 2017 à avril 2018. Le protocole de recherche a été soumis au comité d’éthique du Centre médical de l’Université de Pittsburgh, aux États-Unis.
Patients : Tous les usagers des centres participants étaient inclus dans l’étude. Pour être admis, les CHSLD devaient offrir leur soutien administratif confirmé par une lettre de participation signée, partager les caractéristiques démographiques de la résidence ainsi que les données anonymisées des patients pour chaque cas d’infection urinaire suspectée, puis remplir une feuille récapitulative mensuelle des données collectées. Les résidences étaient exclues si elles participaient déjà à d’autres projets d’antibiogouvernance ou d’amélioration de la qualité de l’acte. Les personnes avec cathéter urinaire étaient exclues de l’analyse de l’objectif primaire.
Interventions : Après une période de rodage de trois mois pour récolter des données de base, les CHSLD étaient répartis aléatoirement entre le groupe intervention et le groupe témoin. Les interventions mises en place incluaient un webinaire, une vidéo explicative du projet, la communication de lignes directrices sur le diagnostic et le traitement des cystites non compliquées, des affiches, des versions abrégées des lignes directrices en format de poche, des formulaires de prescription standardisés et une feuille de suivi permettant d’améliorer l’identification des signes et des symptômes13–15. Des vignettes cliniques présentant des zones grises dans le diagnostic et le traitement des infections urinaires ont aussi été élaborées afin d’améliorer la rétention des connaissances auprès des prescripteurs et du personnel infirmier. Des audits ont été effectués, à une fréquence inconnue, concernant le taux d’infections urinaires, l’adhésion aux lignes directrices et les résultats rapportés dans le cadre de l’étude. Ensuite, des séances de mentorat en ligne ont été offertes aux médecins, infirmiers et pharmaciens toutes les six semaines. Enfin, un appel téléphonique était effectué à l’infirmière responsable de la prévention et de la maîtrise des infections ou au directeur de chaque site pour obtenir une rétroaction vers la fin de l’étude. Pour favoriser la participation aux deux groupes, un certificat de participation au programme d’antibiogouvernance leur était remis, afin d’obtenir du financement fédéral. Les centres du groupe témoin recevaient des soins usuels, qui n’ont pas été définis. À la fin de la période d’étude, le groupe témoin a eu accès aux interventions.
Points évalués : L’objectif primaire était d’évaluer l’incidence de l’usage des antibiotiques dans le cas de diagnostic incertain de cystite. Le diagnostic de cystite était qualifié d’incertain en présence des cas suivants : symptômes non spécifiques, bactériurie asymptomatique, contamination du spécimen ou maladie non infectieuse dont les symptômes se confondaient avec ceux d’une cystite. L’objectif secondaire d’efficacité est l’incidence de l’usage d’antibiotiques pour le traitement de tout type d’infection urinaire. Les objectifs secondaires d’innocuité comprennent l’incidence d’infections à Clostridoides difficile (définis selon le protocole de chaque établissement), d’hospitalisations de toutes causes et de la mortalité de toutes causes.
Résultats : Les chercheurs ont recruté 25 sites, parmi lesquels 22 ont terminé les 12 mois de suivi de l’étude, laissant 12 sites assignés au groupe intervention pour 10 sites assignés au groupe témoin. Les caractéristiques des deux groupes étaient comparables au départ, pour le nombre de lits et de médecins traitants par résidence. Cependant, le groupe intervention semblait avoir un taux annuel de rotation du personnel plus élevé, bien que cette différence ne soit pas statistiquement significative.
Pendant la période de rodage, le groupe intervention rapportait des taux numériquement plus élevés que le groupe témoin de diagnostic incertain de cystite (1,44 par 1000 personnes-jours contre 1,06 par 1000 personnes-jours, ratio du taux d’incidence [RTI] : 1,45; intervalle de confiance à 95 % [IC 95 %] : 0,79–2,64, p = 0,23), de diagnostic incertain de cystite traitée par des antibiotiques (1,14 par 1000 personnes-jours contre 0,91 par 1000 personnes-jours, RTI : 1,30; IC 95 % : 0,82–2,08, p = 0,26), d’utilisation d’antibiotiques pour traiter tout type d’infection urinaire (1,56 par 1000 personnes-jours contre 1,48 par 1000 personnes-jours, RTI : 1,08; IC 95 % : 0,70–1,66, p = 0,71) et de cas de mortalité de toutes causes (1,14 par 1000 personnes-jours contre 0,94 par 1000 personnes-jours, RTI : 1,20; IC 95 % : 0,77–1,89, p = 0,42). Le groupe intervention rapportait toutefois des taux plus faibles d’infections à C. difficile (0,04 par 1000 personnes-jours contre 0,06 par 1000 personnes-jours, RTI : 0,67; IC 95 % : 0,24–1,88, p = 0,45) et de cas d’hospitalisations de toutes causes (1,74 par 1000 personnes-jours contre 1,95 par 1000 personnes-jours, RTI : 0,88; IC 95 % : 0,50–1,55, p = 0,66). Les différences n’étaient pas statistiquement significatives entre les groupes pour toutes ces mesures de référence.
Concernant le critère d’évaluation primaire, le taux d’incidence d’utilisation des antibiotiques pour un diagnostic incertain de cystite était de 0,75 par 1000 personnes-jours dans le groupe intervention, par rapport à 0,83 dans le groupe témoin, soit une diminution de 27 % de l’incidence d’utilisation des antibiotiques en faveur du groupe intervention (RTI ajusté pour les taux obtenus pendant la période de rodage : 0,73; IC 95 % : 0,59–0,91, p = 0,004). Par rapport à la période de rodage, le taux d’infection à C. difficile est demeuré stable dans le groupe intervention à la fin de la période d’étude, alors qu’il a légèrement augmenté dans le groupe témoin, passant de 0,06 à 0,13 par 1000 personnes-jours. L’utilisation générale des antibiotiques pour traiter tout type d’infection urinaire était de 1,20 par 1000 personnes-jours dans le groupe intervention, par rapport à 1,32 dans le groupe témoin, soit une réduction de 17 % de l’incidence d’utilisation (RTI ajusté : 0,83; IC 95 % : 0,70–0,99, p = 0,04). En ce qui concerne le taux d’hospitalisation et de mortalité de toutes causes, il n’y avait pas de différences significatives entre les groupes, ni par rapport à la période de rodage.
Cette étude a démontré une réduction significative de l’utilisation des antibiotiques dans le cas de diagnostic incertain de cystite grâce à l’implantation d’un programme d’antibiogouvernance à stratégies multiples. Par contre, cet effet n’a pas été détecté par l’analyse des données brutes. Celle-ci a dû être ajustée selon l’utilisation de base des antibiotiques avant que l’effet observé ne soit démontré statistiquement significatif. L’analyse post-hoc fournie par les investigateurs montre que les bénéfices n’ont été observés qu’après le début du deuxième trimestre, ce qui laisse penser que l’amélioration des pratiques n’est pas instantanée. Cela peut s’expliquer en partie par le fait que les interventions ont été mises en place progressivement pendant 12 mois.
Ensuite, les chercheurs ont observé que le taux d’utilisation des antibiotiques pour toute infection urinaire avait diminué de manière statistiquement significative (0,83; IC 95 % : 0,70–0,99). Cependant, l’ampleur de l’effet demeure plutôt modeste, comme le haut de l’IC à 95 % frôle la valeur nulle.
Aucune différence significative entre les groupes n’est observée pour les hospitalisations ni pour la mortalité de toutes causes. Cela suggère qu’un tel programme d’antibiogouvernance peut réduire l’usage inapproprié d’antibiotiques sans compromettre la sécurité des patients. Ces résultats d’innocuité concordent avec la littérature scientifique et rassurent les cliniciens dans la rationalisation de l’usage des antibiotiques lors d’un diagnostic incertain de cystite4.
Selon une étude de Loeb et coll. menée dans 22 CHSLD en Ontario, 33 % des antibiotiques sont prescrits pour une infection urinaire, dont 30 % pour une bactériurie asymptomatique, et l’antibiothérapie serait appropriée dans seulement 28 % des cas10. Daneman et coll. ont rapporté que les patients en CHSLD ayant souvent recours aux antibiotiques avaient plus d’effets indésirables liés à l’antibiothérapie, incluant des visites à l’urgence, des hospitalisations et des effets gastro-intestinaux16.
Dans l’étude à répartition aléatoire de Pettersson et coll., incluant 58 CHSLD suédois, les infirmières et les médecins du groupe intervention recevaient de la formation sur les lignes directrices en matière d’infection urinaire chez la femme et une rétroaction sur leurs habitudes de prescription dans ce contexte. Les résultats ont démontré une diminution non significative du nombre de quinolones prescrites après trois mois7.
Dans une étude à répartition aléatoire de Loeb et coll. incluant 24 CHSLD, les infirmières et les médecins du groupe intervention recevaient des séances d’information, des vidéos éducatives, des algorithmes de traitement et des visites de suivi périodiques. Une diminution statistiquement significative du nombre d’antibiotiques prescrits pour infection urinaire suspectée était observée dans le groupe intervention comparativement au groupe témoin6.
Une des forces de cette étude de Nace et coll. est l’élaboration d’outils basés sur les données probantes et adaptés au contexte. Les lignes directrices utilisées relèvent d’une revue de la littérature scientifique exhaustive, suivie d’un consensus d’experts selon la méthode de Delphi13,14. Elles décrivent les critères diagnostiques et les choix de traitement empirique d’une cystite non compliquée chez les 65 ans et plus vivant en CHSLD. L’antibiothérapie suggérée est conforme aux recommandations des lignes directrices de l’Infectious Diseases Society of America et de l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux17,18.
Le recrutement d’établissements de plusieurs régions à travers les États-Unis est une autre force de l’étude, permettant une meilleure généralisabilité des résultats. La répartition aléatoire stratifiée selon l’emplacement géographique des résidences visait à réduire le risque de contamination croisée. Il s’agit tout de même d’une étude d’envergure pour ce milieu non conventionnel, étant donné les nombreuses barrières pour mettre en place un programme d’antibiogouvernance dans les CHSLD. Il est également difficile d’y collecter des données avec les ressources locales ou de maintenir un engagement pour l’étude, en raison de la rotation importante du personnel dans ces milieux.
L’étude comporte plusieurs limites. D’abord, on ne dispose d’aucune information détaillée sur les mesures d’antibiogouvernance en place avant le début de l’étude, ni sur le portrait des antibiotiques utilisés, ni encore sur les caractéristiques des patients. Cela affecte la validité interne et la généralisabilité des résultats de l’étude pour la comparer avec notre pratique.
Il y a également un risque de biais de désirabilité sociale en raison de la nature volontaire du rapport des résultats. Les incidences des différents types d’infection urinaire n’ont pas été rapportées pour la période d’intervention. Cela diminue la transparence des résultats, puisqu’il est possible que des diagnostics incertains de cystite aient été suffisamment mal catégorisés pour justifier l’usage d’antibiotiques. Le personnel soignant a cependant reçu plusieurs séances de formation afin d’assurer une collecte de données standardisée, et les formulaires de déclaration avaient des critères objectifs pour encadrer le diagnostic.
Du côté des résultats d’innocuité, la différence détectée pour l’incidence d’infections à C. difficile , bien que statistiquement significative, peut difficilement être interprétée. La faible fréquence et l’absence d’information sur les facteurs confondants, tels que l’usage d’antibiotiques pour d’autres indications, limitent la validité du résultat. De plus, l’article ne rapporte pas les coûts associés aux interventions, mais les moyens de télécommunication utilisés ont réduit les coûts et permis d’éviter les déplacements physiques, permettant de rejoindre un plus grand nombre de sites à la fois.
Enfin, les pharmaciens semblent peu engagés dans la réalisation de l’étude et sont peu ciblés par les interventions mises en place. En effet, ils ont présenté les activités de formation, mais ils n’ont pas participé aux suivis téléphoniques et aux autodéclarations, qui étaient plutôt réalisés par le personnel infirmier. Les chercheurs mentionnent qu’il faudrait évaluer la possibilité de faire appel aux pharmaciens consultants pour des études futures.
Les investigateurs ont démontré une réduction significative de l’usage inapproprié des antibiotiques dans le cas de diagnostics incertains de cystite chez les usagers des CHSLD à l’aide d’un programme d’antibiogouvernance à multiples stratégies. Comme les coûts et les ressources nécessaires à l’implantation d’un tel programme n’ont pas été rapportés par les chercheurs, il est difficile d’évaluer adéquatement le rapport coût-efficacité et de déterminer la faisabilité de ces interventions dans un contexte québécois.
Cet article a été rédigé dans le cadre du cours Communication scientifique de la maîtrise en pharmacothérapie avancée de l’Université de Montréal. Les auteurs tiennent à remercier les responsables du cours. Ces personnes ont donné leur autorisation écrite.
Aucun financement en lien avec le présent article n’a été déclaré par les auteurs.
Tous les auteurs ont rempli et soumis le formulaire de l’ICMJE pour la divulgation de conflits d’intérêts potentiels. Louise Mallet est rédactrice adjointe de Pharmactuel . Les auteurs n’ont déclaré aucun autre conflit d’intérêts en relation avec le présent article.
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*Sophie Gauthier, Tyler Morissette, Kim-Dan Nguyen et Caroline Phuong ont contribué de façon équivalente à la rédaction de cet article ( Return to Text )
PHARMACTUEL , Vol. 55 , No. 1 , 2022