Émilie Roy St-Pierre*1,2, Pharm.D., Rose Prévost*1,2, Pharm.D., Azam Khodamoradi*1,2, Pharm.D., Marie-Claude Langevin3, B.Pharm., M.Sc., Jean-Philippe Adam4,5, B.Pharm., M.Sc ., BCPS, BCOP
1Candidate à la maîtrise en pharmacothérapie avancée au moment de la rédaction, Faculté de pharmacie, Université de Montréal, Montréal (Québec) Canada;
2Résidentes en pharmacie au moment de la rédaction, Centre hospitalier de l’Université de Montréal, Montréal (Québec) Canada;
3Pharmacienne, chef adjointe aux soins pharmaceutiques, Centre hospitalier de l’Université de Montréal, Montréal (Québec) Canada;
4Pharmacien, adjoint aux soins pharmaceutiques, Centre hospitalier de l’Université de Montréal, Montréal (Québec) Canada;
5Chercheur, Centre de recherche du Centre hospitalier de l’Université de Montréal, Montréal (Québec) Canada
*Émilie Roy St-Pierre, Rose Prévost et Azam Khodamoradi ont contribué de façon équivalente à la rédaction de cet article.
Reçu le 17 janvier 2023; Accepté après révision le 31 mars 2023
Résumé
Objectif: Présenter le processus ayant mené à la création d’une politique d’encadrement des conflits d’intérêts au Département de pharmacie du Centre hospitalier de l’Université de Montréal.
Description de la problématique: Certaines circonstances peuvent placer les pharmaciens en conflits d’intérêts en raison des liens qu’ils entretiennent avec les représentants et les compagnies pharmaceutiques ou d’autres organismes. Depuis l’élargissement de leurs activités professionnelles, ils font face à davantage de situations pouvant causer des conflits d’intérêts. Dans ce contexte, le maintien de leur indépendance professionnelle est capital afin qu’ils puissent exercer leur jugement sans contrainte. Cette notion est définie dans le Code de déontologie des pharmaciens, mais demeure mal encadrée dans la majorité des centres hospitaliers du Québec.
Résolution de la problématique: Un sondage a initialement été envoyé aux 88 pharmaciens du Centre hospitalier de l’Université de Montréal pour dresser le portrait de la situation des conflits d’intérêts et déceler les besoins de formation. Un taux de réponse de 56 % a été obtenu. Près de la moitié des pharmaciens connaissent la différence entre un conflit d’intérêts apparent, potentiel et réel dans leur pratique. Pour la rédaction de la politique d’encadrement des conflits d’intérêts, des partenaires externes et les services juridiques ont été consultés sur certains enjeux légaux. Une formation sur le sujet a aussi été présentée à l’équipe. Depuis mars 2023, une déclaration annuelle des conflits d’intérêts est exigée.
Conclusion: Ce projet a fait prendre conscience aux pharmaciens de leurs conflits d’intérêts en améliorant leurs connaissances sur le sujet de manière à mieux prévenir de tels conflits et à bien les divulguer ou les gérer.
Mots clés: Conflit d’intérêts, déontologie, politique, soins pharmaceutiques
Abstract
Objective: To present the process that led to the creation of a conflict of interest policy in the Centre hospitalier de l’Université de Montréal’s Department of Pharmacy.
Problem description: Certain circumstances can place pharmacists in a conflict of interest because of their ties to pharmaceutical representatives and companies or other organizations. Since the expansion of their professional activities, pharmacists are faced with a growing number of situations that can give rise to conflicts of interest. In this context, maintaining their professional independence is crucial for exercising their judgment without constraint. This notion is defined in the Code de déontologie des pharmaciens (Code of Ethics of Pharmacists) but remains poorly managed at most Quebec hospitals.
Problem resolution: A survey was sent out to the Centre hospitalier de l’Université de Montréal’s 88 pharmacists in order to obtain an overview of the situation regarding conflicts of interest and to identify the training needs. The response rate was 56.3%. Close to half of the pharmacists know the difference between apparent, potential and actual conflicts of interest in their practice. For the purpose of drafting the conflict of interest policy, outside partners and the legal department were consulted about certain legal issues. In addition, training on the subject was provided to the team. As of March 2023, an annual declaration of conflicts of interest is required.
Conclusion: This project has made pharmacists more aware of their conflicts of interest and improved their knowledge of the subject so that they can better prevent such conflicts and properly disclose and manage them.
Keywords: Conflict of interest, ethics, pharmaceutical care, policy
La déclaration, la prévention et la gestion des conflits d’intérêts constituent des éléments déontologiques importants chez les professionnels de la santé, dont les pharmaciens1. Avec l’élargissement de leurs activités professionnelles (projets de loi 31 et 41), le rôle des pharmaciens comme experts du médicament évolue de conseiller à prescripteur. Le maintien de l’indépendance professionnelle devient alors capital pour que les pharmaciens puissent exercer leur jugement professionnel sans contrainte et gardent le patient aux centres de leurs priorités.
Certaines situations peuvent placer les pharmaciens en conflits d’intérêts en raison des liens qu’ils entretiennent avec les représentants et les compagnies pharmaceutiques ou d’autres organismes externes2. Dans le contexte des services pharmaceutiques, le chef du département délègue à plusieurs pharmaciens la responsabilité de la sélection des médicaments à inclure dans la liste de l’établissement ainsi que du processus d’acquisition et de distribution de ces médicaments. Dans le cadre de ses fonctions, un pharmacien cumulant plusieurs années d’expérience dans un secteur clinique peut être approché par une ou des compagnies pharmaceutiques pour participer à un comité consultatif ou pour offrir une conférence. La façon d’encadrer la gestion de tels conflits d’intérêts peut varier d’un établissement de santé à un autre. En mars 2022, un court sondage a été envoyé aux 34 chefs des départements de pharmacie des centres intégrés de santé et de services sociaux (CISSS) et des centres intégrés universitaires de santé et de services sociaux (CIUSSS) du Québec afin de dresser le portrait provincial des pratiques sur la gestion des conflits d’intérêts dans les départements de pharmacie. Parmi les 23 répondants (77 %), près de la moitié (48 %) affirmaient qu’une politique encadrant les conflits d’intérêts existait dans leur milieu. Sept chefs ont accepté de nous la présenter. Les politiques en vigueur émanaient principalement des CISSS et des CIUSSS, mais également de l’Association des pharmaciens des établissements de santé du Québec (A.P.E.S.), des établissements ainsi que de la Direction de la qualité, de l’évaluation, de la performance et de l’éthique. La plupart des politiques découlaient du Règlement sur les conflits d’intérêts des cadres, du personnel et des professionnels qui est une obligation de la Loi sur les conflits d’intérêts3,4.
Au Centre hospitalier de l’Université de Montréal (CHUM), ce règlement ne s’applique qu’aux médecins et aux cadres intermédiaires, mais pas aux pharmaciens et il n’inclut pas la déclaration annuelle4. À l’heure actuelle, les pharmaciens du Département de pharmacie sont peu nombreux à appliquer la Politique relative à la circulation des représentants au CHUM.
Bien que les bonnes pratiques soient définies dans le Code de déontologie des pharmaciens, la gestion des conflits d’intérêts ne l’est pas1. Ainsi, plusieurs subtilités propres à la profession de pharmacien d’établissement de santé demeurent mal encadrées par le Département de pharmacie du CHUM. En raison du nouveau statut de prescripteur découlant de l’élargissement des activités pharmaceutiques, il y a un besoin urgent de circonscrire plusieurs situations, dont la divulgation et l’encadrement des conflits d’intérêts, les repas fournis par les compagnies pharmaceutiques, la présence des représentants aux midis-conférences ainsi que la participation des pharmaciens à des comités consultatifs. Les décisions prises pour pallier ces différentes situations ont pour but de nous aider à continuer d’exercer notre jugement professionnel sans contrainte et de mettre le patient au centre de nos priorités.
La rédaction d’une politique encadrant les conflits d’intérêts au Département de pharmacie du CHUM a été au cœur de la solution. Un sondage sur diverses mises en situation a été envoyé aux pharmaciens afin de vérifier leur compréhension de certains principes et d’identifier, s’il y a lieu, leurs comportements problématiques. Les résultats nous ont permis d’évaluer notre gestion du changement avant de mettre en œuvre cette politique. Ce sondage a également permis de dresser le portrait global des conflits d’intérêts et de repérer les besoins de formation de l’équipe de pharmaciens. Les participants ont donné leur consentement implicite à la publication des résultats. Les résultats, la politique et une courte formation sur les conflits d’intérêts ont été présentés au Département à la fin du projet.
L’équipe de gestion a contacté une avocate du CHUM au début du projet pour obtenir des réponses à ses questions sur les enjeux légaux liés à la politique. L’avis juridique définitif, délivré à l’automne 2022, a permis d’établir certaines bases légales avant la rédaction de la politique sur les conflits d’intérêts. Bien que chacune des réponses était minutieusement analysée et appuyée par différents textes de loi et règlements, quelques-unes laissaient place à une interprétation. La politique d’encadrement des conflits d’intérêts a été rédigée par les trois résidentes en pharmacie, puis révisée par le chef, la chef adjointe et l’adjoint aux soins pharmaceutiques du Département de pharmacie dans le cadre du cours Gestion pharmaceutique en établissement de santé (PHA 6230) de la maîtrise en pharmacothérapie avancée. L’avocate consultée a aussi participé à la révision. La politique a été présentée aux pharmaciens à la fin de novembre 2022 afin de connaître leurs impressions.
Un sondage de vingt questions à choix multiples a été envoyé aux pharmaciens du CHUM entre la fin juin et le début août 2022 (annexe). Le taux de participation (49 sur 88) s’élevait à 56 %. L’opinion des pharmaciens était partagée pour la moitié des réponses. Par exemple, près de 51 % des répondants indiquaient bien connaître la différence entre un conflit d’intérêts apparent, potentiel et réel dans leur pratique de la pharmacie. La plupart (67 %) étaient à l’aise de rencontrer individuellement des représentants pharmaceutiques, alors que la majorité (86 %) trouvait que les représentants pharmaceutiques rencontrés exercent une influence allant de très faible à faible.
La plupart (53 %) pensaient qu’il n’y a pas de différence en ce qui a trait aux conflits d’intérêts entre un dîner au CHUM et un souper-conférence à l’extérieur des murs de l’hôpital. Selon les répondants, ces deux situations présentent des risques de conflits d’intérêts pour des raisons différentes. Bien que la majorité d’entre eux semblaient à l’aise qu›un représentant pharmaceutique assiste à un repas-conférence offert par sa compagnie, ce n’est pas le cas quand s’il s’agit de la présentation d’un stagiaire en pharmacie. En effet, les réponses sont très partagées entre « Totalement à l’aise » (22 %), « À l’aise » (31 %) et « Pas du tout à l’aise » (29 %).
Du côté financier, l’opinion des répondants était assez partagée quant à l’influence possible sur la prescription de certains médicaments du fait de détenir des actions d’une compagnie pharmaceutique. Cette divergence a pu résulter de deux éléments : une mauvaise compréhension de la question ou le fait que les pharmaciens ne savaient pas s’ils détenaient réellement des actions d’une compagnie pharmaceutique, car ils confient leurs finances personnelles à un planificateur financier. Enfin, depuis la mise en œuvre des nouvelles activités professionnelles, un peu plus de la majorité des répondants (63 %) ont indiqué qu’ils penseraient possiblement davantage aux conflits d’intérêts potentiels, apparents ou réels au moment de faire une prescription.
À la suite du sondage initial, un besoin de formation potentiel a été décelé afin de définir et de distinguer les diverses situations de conflits d’intérêts possibles et de les repérer au quotidien. La nouvelle politique d’encadrement de l’indépendance professionnelle et une formation sur les conflits d’intérêts ont été présentées à l’équipe de pharmaciens du CHUM lors d’une conférence-midi le 24 novembre 2022. Un court sondage de trois questions a été envoyé aux participants après la présentation afin de mesurer l’effet de cette activité (annexe). En tout, 35 pharmaciens ont répondu au sondage, pour un taux de réponse de 40 %. La proportion de pharmaciens connaissant la différence entre un conflit d’intérêts apparent, potentiel et réel a augmenté de 51 % à 97 % (p < 0,001) après la présentation. La proportion de pharmaciens pensant davantage à leurs conflits d’intérêts lors de prescriptions dans le cadre des nouvelles activités professionnelles est passée de 76 % à 91 % (p = 0,06). La présentation a permis à 89 % des pharmaciens d’améliorer leurs connaissances sur les conflits d’intérêts en pharmacie, de mieux les prévenir et de les gérer dans différentes situations. Lors de la présentation de la politique, le sujet le plus litigieux était la présence de représentants pharmaceutiques aux midi-conférences du CHUM avec repas fournis par la compagnie.
La gestion des conflits d’intérêts demeure mal encadrée au sein du Département de pharmacie du CHUM, bien que le Code de déontologie des pharmaciens traite des bonnes pratiques d’indépendance professionnelle. La nouvelle politique permet de corriger la situation et de prévoir des situations spécifiques, comme la divulgation des conflits d’intérêts lors de présentations, la présence des représentants aux repas-conférences et/ou aux présentations étudiantes et la participation à des comités consultatifs. Le processus ayant mené à sa rédaction, à son approbation et à sa diffusion s’est échelonné sur près d’un an dans le cadre d’un projet de gestion des résidentes en pharmacie. La déclaration de conflits d’intérêts sera demandée à l’embauche ou au moment de tout changement important et au moins une fois par année. Le formulaire de déclaration ressemble à celui qui est envoyé aux cadres. L’adjointe administrative du Département de pharmacie tiendra à jour un registre des conflits d’intérêts, dont le contenu ne sera accessible qu’aux gestionnaires et aux pharmaciens qui président un comité afin de leur permettre de mieux prendre en compte les conflits d’intérêts des autres membres.
L’une des questions adressées à l’avocate portait sur le droit d’accepter un incitatif (tel qu’un dîner ou un souper) lors des présentations des compagnies pharmaceutiques. En vertu de l’article 50 du Code de déontologie des pharmaciens, ces derniers ne peuvent accepter aucun avantage relatif à l’exercice de la pharmacie, mais peuvent accepter un « [...] remerciement d’usage ou un cadeau de valeur modeste »1. Le Règlement sur les conflits d’intérêts des cadres, du personnel et des professionnels du CHUM « [...] interdit à toute personne d’accepter cadeau, marque d’hospitalité ou autres avantages, sauf s’ils sont d’usage et qu’ils n’ont qu’une valeur modeste, soit de 10 $ CA et moins »4. Dans l’éventualité où une personne reçoit un cadeau de plus de 10 $ CA, elle doit le dévoiler conformément à la Procédure de déclaration de réception d’un cadeau, d’une marque d’hospitalité ou de tout autre avantage. Comme les repas-conférences au CHUM sont fréquents et constituent un bien consommable et que le prix des aliments est majoré d’année en année, nous avons décidé de ne pas les considérer comme des « cadeaux », au sens de la définition mentionnée plus haut5.
En ce qui concerne la distinction entre un repas au CHUM et un offert à l’extérieur au cours d’une conférence, le sondage auprès des pharmaciens nous a permis de constater que la moitié (53 %) pensent qu’il n’y a pas de différence, car ces deux situations présentent des risques de conflits d’intérêts pour des raisons différentes. La politique ne s’appliquera qu’aux repas internes, car le Département de pharmacie ne peut pas assurer le suivi des situations à l’extérieur des murs de l’établissement de santé.
Quant aux midis-conférences où le repas est payé par une compagnie pharmaceutique, la présence d’un représentant pharmaceutique au cours de la présentation est interdite au CHUM. Comme les repas gratuits peuvent faciliter la participation à une présentation, il a été décidé de les permettre, mais d’interdire la présence d’un représentant pharmaceutique afin de limiter l’influence externe6. Les repas fournis par les compagnies pharmaceutiques peuvent non seulement rendre toute information plus acceptable, mais être également associés à des changements des habitudes de prescription des médecins7,8. À cette fin, les résultats du sondage montrent une sous-estimation de cette influence par l’équipe de pharmaciens. La présentation de la politique à l’équipe de pharmaciens a ouvert la discussion sur leurs différentes perceptions de ce problème éthique. Des formations ultérieures pourraient être nécessaires pour continuer à sensibiliser l’équipe sur l’indépendance professionnelle.
La présence des représentants pharmaceutiques aux conférences données par les stagiaires en pharmacie ne semble avoir été abordée dans aucune des politiques que les pharmaciens-chefs nous ont fait parvenir. Comme ces conférences représentent généralement une activité d’évaluation certificative dans le cadre des stages en établissement de santé des étudiants au doctorat de premier cycle en pharmacie (Pharm.D.) ou à la maîtrise en pharmacothérapie avancée, nous avons décidé d’y interdire les repas et la présence de représentants pharmaceutiques.
La participation des pharmaciens à des comités consultatifs constitue un autre élément à encadrer. Elle est permise à condition d’être déclarée à l’équipe de gestion. La politique a balisé certains éléments, comme l’interdiction de divulguer des informations sur les pratiques médicales du CHUM ou des données dénominalisées de patients.
L’un des sous-objectifs du présent exercice était de dresser le portrait global des conflits d’intérêts des pharmaciens du Département de pharmacie du CHUM. Le taux de réponse de 56 %, jugé satisfaisant, renforce la fiabilité du sondage. Le sondage initial envoyé aux pharmaciens a permis d’obtenir une dizaine de réponses qui faisaient plutôt l’unanimité (annexe). Ce degré d’accord était observé pour les principaux thèmes, soit l’importance de déclarer ses conflits d’intérêts, la déclaration des conflits d’intérêts quand un pharmacien reçoit des honoraires d’une compagnie pharmaceutique, siège au comité de pharmacologie ou quand il doit refuser d’évaluer un proche. Les pharmaciens semblent déjà faire preuve de jugement et d’un désir de maintenir leur indépendance professionnelle. Bien que ces considérations semblent déjà intégrées par l’équipe, nous les avons incluses dans la politique afin d’en garder une trace écrite.
Dans le cas où un ou des conflits d’intérêts apparents ou réels persistent sans mesure d’atténuation, les gestionnaires du Département de pharmacie trouveront une solution raisonnable pour résoudre le problème. Des sanctions proportionnelles et graduelles seront appliquées en fonction de la situation (p. ex. : faire des recommandations à la personne concernée afin d’atténuer le conflit d’intérêts ou d’y mettre fin, retirer la personne de son poste au sein d’un comité et confier sa responsabilité à un autre employé compétent).
Depuis la présentation des résidentes, les pharmaciens distinguent mieux la différence entre un conflit d’intérêts apparent, potentiel et réel et y pensent davantage lors de prescriptions dans le cadre des nouvelles activités professionnelles. Somme toute, les principaux besoins constatés à la suite du sondage initial ont été comblés et d’autres formations à ce sujet pourront être offertes selon l’évolution de la pratique pharmaceutique.
Cette politique d’encadrement des conflits d’intérêts est une première du genre, car la plupart des autres centres intégrés de santé et de services sociaux (CISSS) et des centres intégrés universitaires de santé et de services sociaux (CIUSSS) n’ont aucune politique à ce sujet ou n’ont qu’une réglementation générale sur les conflits d’intérêts dans leur l’établissement. Cette nouvelle politique du CHUM, cohérente avec les directives organisationnelles, précise des situations spécifiques et courantes au sein du département. En outre, la formation offerte aux pharmaciens leur a permis d’améliorer leurs connaissances sur les conflits d’intérêts et d’être davantage en mesure de les prévenir, de les divulguer ou de les gérer, le cas échéant.
Les auteurs tiennent à remercier tous les chefs de département de pharmacie des différents centres, CIUSSS et CISSS ainsi que tous les pharmaciens du CHUM qui ont répondu aux sondages et ont été présents lors de la présentation.
Les auteurs n’ont déclaré aucun financement lié au présent article.
Les auteurs ont soumis le formulaire de l’ICMJE sur la divulgation de conflits d’intérêts potentiels. Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts lié au présent article.
1. LégisQuébec. Code de déontologie des pharmaciens. RLRQ, chapitre P-10, r 7. [en ligne] https://www.legisquebec.gouv.qc.ca/fr/document/rc/P-10,%20r.%207%20/ (site visité le 9 juin 2023).
2. Rodwin MA. Conflict of interest in the pharmaceutical sector: a guide for public management. Depaul J. Health Care L. 2019;21:1. [en ligne] https://via.library.depaul.edu/cgi/viewcontent.cgi?article=1366&context=jhcl (site visité le 9 juin 2023).
3. Justice Canada. Loi sur les conflits d’intérêts, LC 2006, chapitre 9, art. 2. [en ligne] https://laws-lois.justice.gc.ca/fra/lois/c-36.65/ (site visité le 9 juin 2023).
4. Règlement sur les conflits d’intérêts des cadres, du personnel et des professionnels. Centre hospitalier de l’Université de Montréal, le 24 septembre 2021.
5. Gouvernement du Canada. Indice des prix à la consommation octobre 2022 (le 10 novembre 2022). [en ligne] https://www150.statcan.gc.ca/n1/daily-quotidien/221116/dq221116a-fra.htm (site visité le 9 juin 2023).
6. Université Laval. Un repas gratuit (2022). [en ligne] https://www.fmed.ulaval.ca/faculte-et-reseau/a-propos-de-la-faculte/independance-intellectuelle-et-conflit-dinterets-a-la-faculte/repas-gratuit (site visité le 9 juin 2023).
7. Campbell WA. The high cost of free lunch. Obstet Gynecol 2007;110:931–2.
8. DeJong C, Aguilar T, Tseng C, Lin GA, Boscardin WJ, Dudley RA. Pharmaceutical industry–Sponsored meals and physician prescribing patterns for medicare beneficiaries. JAMA Intern Med 2016;176:1114–22.
PHARMACTUEL, Vol. 56, No. 3, 2023