La REMED ou Revue des erreurs liées aux médicaments et dispositifs médicaux associés : illustration à partir d’un exemple

Mounir Rhalimi, Sophie Couriat, Edith Dufay

Résumé


Résumé

Objectif : Illustrer, à l’aide d’un exemple, la méthodologie de la Revue des erreurs liées aux médicaments et aux dispositifs médicaux associés.

Description de la problématique : Des erreurs médicamenteuses se produisent régulièrement dans les établissements de santé. Les professionnels de la santé sont invités à étudier ces erreurs de façon exhaustive et multidisciplinaire. L’erreur étudiée a eu lieu à l’Unité de soins de longue durée, où une infirmière a donné des médicaments à un autre patient que celui auquel ils étaient destinés. Au cours des 15 étapes de la Revue des erreurs liées aux médicaments et aux dispositifs médicaux, 9 causes et 7 mesures d’amélioration ont été relevées.

Discussion : Une fois la phase d’appropriation de l’outil passée, les utilisateurs ont été unanimes à souligner son intérêt. L’outil structure la démarche et assure que l’essentiel des questions ont été posées. Il participe également à sensibiliser les professionnels à la problématique étudiée.

Conclusion : La Revue des erreurs liées aux médicaments et aux dispositifs médicaux permet d’analyser les erreurs médicamenteuses de façon structurée et approfondie. Sa conduite dans le service où a eu lieu l’erreur renforce l’efficience des mesures correctives et leur acceptation par le personnel.

Abstract

Objective: Using an example, to show the methods involved in a review of medication-related errors and associated medical devices.

Problem description: Medication errors occur regularly in healthcare establishments. Healthcare professionals are asked to study these errors in an exhaustive and multidisciplinary way. The error analyzed was one that occurred in a long-term care unit, where a nurse administered medication to the wrong patient. During the 15 steps involved in the review of medication errors and medical devices, 9 causes and 7 measures for improvement were identified.

Discussion: Once the conversion period for the tool was finished, users were unanimous in its support. The tool provides a structured approach and ensures that the essential questions have been asked. It also serves to educate professionals in the problem at hand.

Conclusion: The review of medication errors and medical devices allows a structured and in-depth analysis of medication errors. Its use within the context where the error occurred reinforces effective corrective measures and their acceptance by workers.

Key words: medication error, risk management, preventable drug-related morbidity, patient misidentification, professional practice evaluation


Mots-clés


erreur médicamenteuse; gestion des risques; iatrogénie médicamenteuse évitable; identitovigilance; évaluation des pratiques professionnelles

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