L’analyse des modes de défaillance et de leurs effets : une méthode d'analyse proactive des risques en établissement de santé

Résumé

Résumé

Objectif : Permettre au pharmacien d’établissement de se familiariser avec l’analyse des modes de défaillance d’un système et de leurs effets et les principes de l’approche systémique.

Mise en contexte : La plupart des cas d’accidents trouvent leur origine dans des aspects systémiques. L’analyse des facteurs systémiques par opposition aux enquêtes sur la compétence des individus est devenue l’option de choix pour prévenir la récurrence d’un accident. De plus, les organismes de réglementation américains et canadiens conditionnent l’obtention de l’agrément à la réalisation de ce type d’analyse. L’analyse des modes de défaillances et de leurs effets est une méthode d’analyse prospective des processus à haut risque, basée sur l’étude des facteurs systémiques. Un modèle simplifié et adapté aux établissements de santé canadiens a été récemment développé par l’Institut pour l’utilisation sécuritaire des médicaments du Canada (ISMP Canada). Ce modèle comprend huit étapes qui sont décrites sommairement dans cet article. Il repose sur les objectifs suivants, soit la réduction de la fréquence des défaillances dans les processus, l’amélioration de leur détection et la diminution de la gravité des conséquences pour le patient lorsqu’une défaillance survient.

Conclusion : L’analyse des modes de défaillance dans un système et de leurs effets permet d'étudier avec minutie et rigueur les gestes posés au quotidien avant qu’un accident grave ne survienne. Les patients, les intervenants et l’organisation bénéficient tous de cette étude réalisée à différents niveaux. Pour le pharmacien, sa participation à une telle analyse lui permet d’exercer un leadership en matière d’utilisation sécuritaire des médicaments et d’améliorer la qualité et la sécurité des soins offerts aux patients.

Abstract

Objective: To allow the hospital pharmacist to become familiar with failure mode and effects analysis, and with systems approach principles.

Context: Most accidents involve factors related to systems. The analysis of systemic factors as opposed to inquiries into the competence of individuals has become the best practice in preventing accident recurrence. In addition, American and Canadian regulatory bodies make this type of analysis a condition for obtaining accreditation. Failure-mode and effects analysis is a prospective analysis of high-risk processes based on the study of systemic factors. A simplified model adapted to Canadian healthcare establishments was recently developed by the Institute for Safe Medication Practices Canada (ISMP Canada). The model consists of eight steps that are succinctly described in this article. The model has the following objectives: a reduction in the frequency of process failures and improvement in their detection; and a reduction in the severity of patient consequences after a process failure.

Conclusion: Failure mode and effects analysis enables the meticulous and rigorous study of daily activities before a serious accident occurs. Patients, caregivers, and the healthcare organization itself benefit from such an approach on several levels. The pharmacist’s participation in such an analysis enables him/her to show leadership in safe medication use and to improve the quality and safety of patient care.

Key words: prospective analysis; failure mode and effects analysis; systemic approach; risk; patient safety.