Utilisation de l’insuline en établissement de santé universitaire mère-enfant : Une analyse des modes de défaillance au moyen d’un diagramme d’Ishikawa

Myriam Berruyer, Suzanne Atkinson, Denis Lebel, Jean-François Bussières

Résumé


Résumé

Objectif : Determiner les modes de defaillance lies a l’utilisation de l’insuline dans un centre hospitalier universitaire mereenfant.

Description de la problématique : L’insuline est un medicament comportant un risque eleve d’erreurs medicamenteuses. Une revue documentaire a ete realisee afin de specifier les risques inherents a l’utilisation de l’insuline dans le circuit du medicament. Les modes de defaillance ont ete determines par consensus et presentes sous forme de diagramme d’Ishikawa. Huit etapes cles du circuit du medicament ont ete retenues pour la structure du diagramme d’Ishikawa. Au total, 70 modes de defaillance ont ete releves. Apres consultation et discussion, l’equipe de recherche a retenu 49 modes de defaillance.

Discussion : Plusieurs caracteristiques de l’insuline mettent en evidence ces modes de defaillance, notamment le fait que l’insuline soit disponible en plusieurs denominations communes et en plusieurs formats, qu’elle soit administree par plusieurs voies, qu’elle requiere plusieurs dispositifs d’administration et de suivi et qu’elle soit administree selon plusieurs horaires.

Conclusion : Cette etude descriptive sous forme de diagramme d’Ishikawa met en evidence 49 modes de defaillance lies a l’utillisation de l’insuline. En suivi a cette analyse, une douzaine d’actions concretes ont ete determinees afin de reduire les risques inherents au circuit du medicament.

Abstract

Objective: To identify the failure modes in the use of insulin at a university teaching mother-child hospital.

Description of problem: Insulin is associated with a high risk of medication errors. A literature review was conducted to identify, in the medication circuit, the risks inherent in the use of insulin. The failure modes were determined by consensus and presented in the form of an Ishikawa diagram. Eight key steps in the medication circuit were used as the diagram’s structure. In all, 70 failure modes were identified. After consultation and discussion, the research team selected 49 of them.

Discussion: Several characteristics of insulin explain these failure modes, such as the fact that it is available under several generic names and in several formats, that there are several routes of insulin administration, that it requires several administration and monitoring devices, and that there are various insulin administration schedules.

Conclusion: This descriptive study in the form of an Ishikawa diagram reveals 49 failure modes in the use of insulin. As a follow-up to this analysis, a dozen concrete actions were identified for reducing the risks inherent in the medication circuit.

Keywords: Failure mode analysis, insulin, Ishikawa diagram


Mots-clés


Analyse des modes de defaillance; diagramme d’Ishikawa; insuline

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Dépôt légal : Bibliothèque nationale du Canada ISSN 0834-065X (version papier) ISSN 2291-3025 (version électronique)